托单位名称(注：若为自然人，则改为“委托人”)：

住所地：

法定代表人姓名： 职务：

受委托人姓名：

工作单位：

联系电话：

受委托人姓名：

工作单位：

联系电话：

现委托 在我单位(注：若为自然人，则改为“我”)与 纠纷一案中，作为我方的委托代理人。委托权限如下：(注：根据案件的类型和阶段选用)

1、代为参加(诉讼、仲裁、执行、复议、听证等)活动;

2、代为承认、变更或放弃(诉讼、仲裁、执行、复议、听政等)请求(该项权限用于代理一审原告、二审上诉人、再审申诉人、仲裁申请人、执行申请人、复议申请人、听政申请人等);

3、代为签收有关法律文书，进行和解。

委托单位(注：若为自然人，则改为“委托人”)：

法定代表人：

年 月 日

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